8 червня парламент почав розглядати пакет законопроектів , потрібних для запуску повноцінної реформи охорони здоров’я. Деякі зміни, внесені у 2015-2016рр., зокрема, медичні субвенції, передача державних закупівель міжнародним організаціям, впровадження системи електронних закупівель Prozorro, скасування залежності кількості працівників лікарні від кількості лікарняних ліжок та інші кроки були важливими передумовами реформи. Однак законопроекти, які перебувають на розгляді, передбачають зміну парадигми – перехід від фінансування медичної установи до фінансування послуги, яка надається пацієнту (див. вставка 2).
Як і багато інших країн Східної Європи та СНД, Україна витрачає на охорону здоров’я понад 7 відсотків ВВП (рис. 1). Так само, як і в країнах СНД, в Україні майже половина цих витрат надходить із кишень пацієнтів. У наших західних сусідів частка таких витрат значно нижча.
Рис. 1. Структура витрат на охорону здоров’я (у відсотках від ВВП) за джерелом і часткою фінансування коштом пацієнтів
Зверніть увагу: витрати коштом пацієнта – це гроші, надані пацієнтами чи їхніми родичами. Сюди не належать платежі, скажімо, страхових компаній.
За показником абсолютних витрат на охорону здоров’я на душу населення Україна – з її низьким ВВП – пасе задніх у своєму регіоні (табл. 1). Низьке фінансування часто вважають причиною проблем у сфері охорони здоров’я – наприклад, у 2015 році в Україні зареєстрували у п’ять разів більше випадків захворювання на туберкульоз, ніж у Туреччині чи Польщі, й у 14 разів більше, ніж у Словаччині – хоча це й менша цифра, ніж десять років тому.
Таблиця 1. Витрати на охорону здоров’я
Витрати на охорону здоров’я на душу населення, долари США | Зростання від 2004 до 2014, % | Витрати на охорону здоров’я на душу населення порівняно з витратами в Єврозоні, % | |||
2004 | 2014 | 2004 | 2014 | ||
Єврозона | 2923 | 4135 | 141 | 100 | 100 |
Словаччина | 566 | 1455 | 257 | 19 | 35 |
Чехія | 772 | 1379 | 179 | 26 | 33 |
Центральна Європа й Прибалтика | 464 | 953 | 205 | 16 | 23 |
Польща | 411 | 910 | 222 | 14 | 22 |
Росія | 213 | 893 | 418 | 7 | 22 |
Туреччина | 313 | 568 | 181 | 11 | 14 |
Румунія | 193 | 557 | 289 | 7 | 13 |
Казахстан | 112 | 539 | 482 | 4 | 13 |
Білорусь | 157 | 450 | 286 | 5 | 11 |
Грузія | 97 | 303 | 312 | 3 | 7 |
Молдова | 61 | 229 | 374 | 2 | 6 |
Україна | 91 | 203 | 223 | 3 | 5 |
Методологія
Автори використовували «Опитування для відстеження державних витрат» і «Опитування щодо якості наданих послуг» – методологію, що її розробив Світовий банк, щоб визначати «діри» й неефективні прийоми в наданні державних послуг. Ця методологія успішно застосовується в багатьох країнах; під час дослідження її адаптували до умов української системи охорони здоров’я. Основна частина дослідження – опитування понад 300 чиновників у галузі охорони здоров’я та медичних працівників у чотирьох регіонах України – у Полтавській та Львівській областях, а також на підконтрольних Україні територіях Донецької і Луганської областей. Опитування проводилося у 41 закладі (92 пунктах надання медичних послуг) у 21 районі/місті. Крім того, ми проаналізували дані про бюджет охорони здоров’я на рівні області й району/міста, а також провели практичне дослідження фінансових операцій випадково обраної лікарні.
Зважаючи на скромний прогноз економічного зростання, малоймовірно, що Україна зможе в найближчому майбутньому спрямувати набагато більше коштів на охорону здоров’я. Тому вкрай важливо ефективно використовувати наявні ресурси. Київська школа економіки за підтримки Світового банку та ПРООН провела дослідження системи охорони здоров’я України, яке дає змогу визначити джерела неефективного використання коштів. Опишемо деякі результати цього дослідження.
Реформа децентралізації працює так, як і очікувалося, тобто медичні установи в «багатших» районах/містах фінансуються краще, оскільки отримують додаткові асигнування з місцевих бюджетів. Водночас це створює нерівний доступ до медичних послуг для мешканців різних регіонів. Практично всі опитані головлікарі зазначають, що медичної субвенції вистачає на те, щоб покрити зарплати й комунальні послуги та закупити найнеобхідніші ліки. Капітальні витрати, як-от ремонт і купівля обладнання, фінансуються із місцевих бюджетів (якщо ті мають кошти), або донорами (компаніями чи міжнародними організаціями).
Донедавна медичні заклади мали небагато стимулів заощаджувати – до 2017 року, щоб здійснити трансфер коштів між бюджетними кодами , потрібно було отримати погодження місцевої ради, і до 2015 року всі невикористані за рік бюджетні кошти потрібно було повертати до Казначейства. Водночас лікарні ніколи належним чином не планували свої доходи і витрати – надмірне регулювання процесу планування і витрачання позбавило керівників медичних закладів як права, так і можливості здійснювати [стратегічне] планування. Більшість опитаних закладів просто коригують минулорічний бюджет відповідно до нових цін. Тільки один заклад у нашій вибірці прогнозує кількість пацієнтів, використовуючи статистичні дані про довготермінові тенденції. Результати опитування вказують на те, що керівникам установ може бути складно адаптуватися до нещодавно наданої їм автономії – так, плануючи штатний розпис, 80 відсотків головлікарів досі дотримуються методології, визначеної скасованим наказом Міністерства охорони здоров’я №33.
Капітальні витрати здійснюються ситуативно , тому що керівники закладів не знають заздалегідь, чи нададуть місцеві адміністрації та/або донори кошти для цієї мети. Таким чином, вони не можуть планувати розвиток своїх закладів на кілька років наперед.
Застаріле обладнання та/або його відсутність – серйозне джерело неефективності в системі охорони здоров’я. Рання діагностика – запорука ефективного лікування, але коли апаратура погана або взагалі відсутня, лікарі не можуть цю діагностику забезпечити. Їм часто доводиться відправляти пацієнтів до інших установ (приватних закладів або державних лікарень вищого рівня), щоб ті пройшли необхідну діагностику – а деяким пацієнтам приватні клініки не по кишені. Відповідаючи на запитання про те, як би вони витратили додаткові кошти, більшість керівників медичних закладів сказали: «на купівлю устаткування», причому деякі наголосили, що їхнє обладнання настільки старе, що немає сенсу його ремонтувати (для деякої апаратури більше не виготовляють запасних частин).
Це одна з причин, чому ані лікарі, ані пацієнти не поважають точки входу – деякі пацієнти вважають за краще звертатися до лікарні, де є хоч якесь базове обладнання, а не до своєї місцевої поліклініки чи сімейного лікаря. Отже, практика лікування амбулаторних пацієнтів у стаціонарних відділеннях доволі поширена. Ще одна причина поширення цієї практики – особисті домовленості з лікарем (наприклад, пацієнт уже лікувався в цій лікарні раніше або хтось порадив пацієнту звернутися саме до цього лікаря). Подеколи до стаціонару звертаються пацієнти, які приходять до поліклініки, коли вона вже зачинена, хворі, які приїхали здалеку, і навіть ті, які не хочуть чекати в черзі у поліклініці. Це призводить до того, що заклади, які надають третинну й вторинну медичну допомогу, витрачають ресурси на пацієнтів, які б могли лікуватися у закладі первинної ланки.
Опитані лікарі первинної ланки кажуть, що, оскільки вони не можуть давати пацієнтам ліки, незаможні люди не звертаються до них, тому що в будь-якому разі не зможуть купити виписані їм медикаменти. В результаті, вони потрапляють до лікарні, коли їхній стан значно погіршується. Програми відшкодування вартості деяких ліків покликані зменшити кількість таких випадків і сприяти лікуванню певних хвороб на ранній стадії.
Ми можемо припустити (щоправда без достовірних доказів), що лікарі, які приймають пацієнтів, яких не мали б приймати, роблять це за певну [неофіційну] винагороду. Такій формі корупції і неефективності сприяють низькі офіційні зарплати в галузі охорони здоров’я, які не залежать від результатів праці. Ми поцікавилися у лікарів: « Яку, на Вашу думку, зарплату має отримувати людина на Вашій посаді, щоб працювати в цьому закладі без додаткового підробітку? » Лікарі назвали в середньому 8 000 грн. для первинної ланки медичної допомоги, 10 000 грн. для вторинної ланки й 15 000 грн. для третинної (див. також рис. 2), тобто досить невеликі суми, враховуючи рівень відповідальності лікарів, та все одно набагато вищі за нинішні офіційні зарплати в цій галузі.
Рис 2. Бажана оплата праці на думку медичних працівників, за типом закладу, грн/міс.